Transmisión del VIH por la lactancia

Por: Javier Arriagada 

La lactancia materna exclusiva, sin ningún otro alimento o líquido, ni siquiera agua es el la fuente ideal de alimentación durante los primeros seis meses de vida. Para lograr el desarrollo y crecimiento ponderal óptimo, los lactantes deben ser alimentados exclusivamente con leche materna durante los seis primeros meses de vida. Luego deben recibir una transición gradual que es la alimentación complementaria, la cual es nutricionalmente adecuada y segura, mientras la lactancia continúa hasta los 24 meses o más.

Sin embargo, con el inicio de la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana y/o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/ SIDA) y el reconocimiento de que las madres con VIH pueden transmitir el virus a sus lactantes a través de la lactancia materna, se necesitan recomendaciones específicas para los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH. El propósito principal de estas recomendaciones es alcanzar la meta fundamental de incrementar la supervivencia infantil mientras se reduce la infección por el VIH de los lactantes y niños pequeños.

Tasas de transmisión a través de la lactancia: de acuerdo a los pocos datos disponibles al comienzo de los años 90, el riesgo estimado de transmisión a través de la leche materna (por encima del riesgo de transmisión durante el embarazo y parto), era de aproximadamente 15 % en mujeres con infección no reciente por el VIH cuando la lactancia continuaba por dos años o más.

Conviene destacar que la transmisión del VIH de la madre al hijo puede ocurrir durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, durante el parto, o en cualquier momento durante la lactancia materna. El riesgo de transmisión durante la lactancia materna es acumulado; cuanto más tiempo da el pecho una madre infectada por el VIH, más aumenta el riesgo de transmisión a través de la lactancia. En los lugares donde la lactancia es común y prolongada, la transmisión a través de la misma puede ser responsable hasta de la mitad de las infecciones por el VIH en lactantes y niños pequeños.

Por otra parte, el riesgo de transmisión por una madre infectada que ocurre antes del parto o durante el mismo (sin intervenciones para reducir la transmisión) es del 15 al 25 %. El riesgo aumenta en 5 a 20 % cuando una madre infectada da el pecho, elevando el riesgo total de transmisión a un 20 a 45 %. Este riesgo puede ser reducido a menos de 2 % con una combinación de profilaxis antirretroviral (durante el embarazo, el parto, y al neonato), cesárea electiva y ausencia de lactancia materna. La monoterapia antirretroviral en el periodo perinatal puede reducir la tasa a alrededor de un 15 % al tercer mes, y la terapia combinada triple puede reducirla por debajo de 6 % a las 6 semanas. Sin embargo, una infección ulterior a través de la lactancia materna puede aumentar la tasa total a los 18 a 24 meses a más del 20 %.

Cabe señalar que el riesgo total de transmisión del VIH de madre a hijo aumenta sustancialmente debido a factores maternos – carga viral alta del VIH en plasma, un recuento bajo del número de células CD4+ y SIDA – y debido a parto vaginal o nacimiento prematuro. Los factores maternos también están asociados a un riesgo más elevado de transmisión durante la lactancia materna. La infección materna reciente por el VIH puede conllevar un riesgo de transmisión durante la lactancia dos veces más elevado que la infección establecida con anterioridad. Esto se debe, probablemente, a la alta carga viral asociada con infecciones recientes.

Es importante subrayar las intervenciones disponibles que pueden reducir de manera sustancial el riesgo de transmisión durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto en sí, pero hasta el momento la reducción del riesgo de transmisión a través de la lactancia materna ha sido mucho menos exitosa. La investigación sobre la prevención de transmisión a través de la lactancia se dirige particularmente al efecto de la profilaxis antirretroviral, tanto en el lactante no infectado como en la madre infectada, durante el proceso de lactancia materna. Los primeros hallazgos muestran una baja tasa de transmisión a través de la lactancia durante los primeros tres meses en lactantes que reciben profilaxis con lamivudina o nevirapina.

No está claro si la protección que la lactancia normalmente confiere contra infecciones comunes de la infancia también ocurre en lactantes infectados de madres infectadas por el VIH, o hasta qué punto ocurre.

Prevención de la transmisión de la madre al hijo: el enfoque estratégico de las Naciones Unidas para la prevención de la transmisión del VIH a lactantes y niños pequeños consta de cuatro áreas:

1) Prevención global de la infección por el VIH, especialmente en mujeres jóvenes y embarazadas.

2) Prevención de embarazos no deseados entre mujeres infectadas por el VIH.

3) Prevención de la transmisión del VIH de mujeres infectadas por el VIH a sus lactantes.

4) Provisión de cuidado, tratamiento y apoyo a las mujeres infectadas por el VIH, a sus niños y a sus familias.

Los métodos actuales de prevención de la transmisión de la madre al hijo (área 3) se enfocan en el periodo intrauterino tardío y en el parto. Esto se debe a que éste es un intervalo de tiempo relativamente corto y de relativamente alto riesgo: se estima que un 40 % de la transmisión general ocurre al final del embarazo y durante el parto. La profilaxis antirretroviral en el periodo perinatal reduce el riesgo de transmisión sólo durante el periodo alrededor del parto. La cesárea antes del comienzo del trabajo de parto y de la ruptura de membranas reduce el riesgo de transmisión de la madre al hijo a casi la mitad.

Profilaxis antirretroviral combinada con vacunación: la meta final de la investigación es prevenir la transmisión de la madre al hijo con una combinación de regímenes cortos de profilaxis antirretroviral con vacunación. Por lo tanto, la investigación planea incluir el desarrollo de protocolos de ensayos aleatorios para poner a prueba vacunas para prevenir la infección durante la lactancia. En estos ensayos, es probable que los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH con las recomendaciones de la OMS, aunque su impacto en las tasas de transmisión de la madre al hijo aún son desconocidas. El tratamiento terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) durante la lactancia para otro tipo de mujeres, aun sin necesidad de tratamiento para su propia salud, también está siendo evaluado en los mismos ensayos. Estos ensayos también están evaluando la seguridad de intervenciones antirretrovirales.

En los estudios planeados de TARGA en madres (en los cuales las madres infectadas por el VIH reciben TARGA mientras dan el pecho), es probable que los lactantes están expuestos a niveles sub terapéuticos de medicamentos antirretrovirales a través de la leche materna, y algunos serán infectados por el VIH. Se desconoce si aquellos que se infecten desarrollarán resistencia a medicamentos antirretrovirales, o si dicha resistencia afectará su tratamiento futuro contra el VIH. Por ende, los niños infectados por el VIH deben recibir seguimiento a largo plazo para evaluar este tema.

Inmunización: la inmunización activa (vacuna) o pasiva (inmunoglobulinas) de lactantes también está siendo considerada como una estrategia para reducir el riesgo de contraer la infección mediante la lactancia en lugares donde las mujeres no pueden abstenerse fácilmente de la lactancia. Esta estrategia podría añadirse al uso de profilaxis antirretroviral en el periodo perinatal o el periodo neonatal temprano (Safrit y col., 2004).